Согласие родителей (законных представителей) на осуществление психологического сопровождения учащихся в образовательном учреждении.
(Согласно «Положению о службе практической психологии в системе Министерства образования Российской Федерации», утвержденного Приказом Министерства образования РФ от 22.10.1999 г. № 636, Этического Кодекса педагога-психолога).
Мы, родители (законные представители) учащихся _______класса ОУ № _______, даем согласие на осуществление психологического сопровождения наших детей.
Мы ознакомлены с тем, что:
Психологическое сопровождение ребенка включает в себя:
- психологическую диагностику;
- участие ребенка в развивающих занятиях;
- консультирование детей и родителей (по желанию);
- посещение ребенком коррекционно-развивающих занятий (при необходимости);
Психолог обязуется:
- Предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении родителей (опекунов);
- Не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы, диагностики с ребенком и его родителями (опекунами);
Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:
-Если ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам;
-Если ребенок сообщит о жестоком обращении с ним или другими;
-Если материалы индивидуальной работы будут официально затребованы правоохранительными органами (о таких ситуациях родители будут проинформированы)
Родители (законные представители) имеют право:
-Обратиться к психологу по интересующему вопросу;
-Отказаться от психологического сопровождения (или отдельных его компонентов указанных выше), написав заявление об отказе на имя директора образовательного учреждения.
|
№ п/п |
Ф.И.О. ребенка |
Ф.И.О. родителей (законных представителей) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«_____» ___________ 20___г.